Prioritäten in der medizinischen Versorgung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Müssen und können wir uns entscheiden? (2000)

Stellungnahme der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer

Nur wenige medizinische Leistungen sind unersetzbar, nicht alle in gleichem Maße zweckmäßig, einige sind von geringem Nutzen, manche überflüssig oder sogar schädlich. Manche Gesundheitsprobleme können gänzlich der Eigenverantwortung überantwortet werden, andere legen eine Selbstbeteiligung der Betroffenen nahe, viele bedürfen solidarisch finanzierter Lösungen.

Unterscheidungen wie diese stützen sich auf heterogene Argumente, teils ethischer und rechtlicher, teils empirischer Art. Sie ermöglichen es, verschiedenen medizinischen Leistungen unterschiedliche Prioritäten zuzuerkennen - unabhängig von den Wünschen und Präferenzen einzelner. Eine solche Priorisierung schafft eine wesentliche Voraussetzung, um die heute knapper werdenden Mittel möglichst effizient einzusetzen und Kernbereiche der medizinischen Versorgung vor einer undifferenzierten Rationierung zu schützen.

Der folgende Text wird nicht alle Wünsche befriedigen. Es sind andere sozialpolitische Grundpositionen bzw. Gewichtungen, tiefergehende ethische Reflexionen und eine höhere empirische Bestimmtheit denkbar. Sein Hauptziel ist es, auch in Deutschland eine öffentliche Diskussion anzustoßen.

Die noch vor uns liegende Erarbeitung gesellschaftlich akzeptabler Zuteilungskriterien und -maßstäbe setzt aber eine Vertrautheit mit aktuellen Problemen unserer medizinischen Versorgung, eine klare Terminologie, die Abwägung verschiedener ethischer, rechtlicher und politischer Optionen und eine genaue Analyse empirischer Sachverhalte voraus.

Stellungnahme und Erläuterungen

I. Stellungnahme

1. Gesundheitspolitik, Kostenträger, Ärzte, andere „Leistungserbringer“ und Gesunde wie Kranke sind heute in zunehmender Strenge dem Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und anderer Sozialversicherungszweige unterworfen. Ständig drohen die Leistungsausgaben die Beitragseinnahmen zu übersteigen, nicht immer ließen sich Defizite vermeiden. Die Einnahmen der Sozialleistungsträger sind bei stagnierendem Arbeitsmarkt und rückläufiger Lohnquote kaum zu steigern, wenn man am Grundsatz der Stabilität der Sozialversicherungsbeiträge festhält und keine neuen Finanzierungsquellen erschliessen will. Gleichzeitig weiten sich – mit unterschiedlicher Dynamik – Angebot, Nachfrage und Bedarf an medizinischen Leistungen aus. Die aktuelle Versorgung vor allem von chronisch Kranken ist bei insgesamt guter Qualität nicht frei von Mängeln. Neben Über- und Fehlversorgung ist besonders bei chronisch Kranken eine nennenswerte Unterversorgung festzustellen. 
2. Leben und körperliche Unversehrtheit sind durch unsere Verfassung geschützt (Artikel 2 (2) GG). Gesundheit steht in Bevölkerungsumfragen immer an erster Stelle der Werthierarchie. Ein Recht auf „notwendige Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit“ ist allen Sozialversicherten garantiert (§ 4 SGB I). Es ist auch in verschiedenen Chartas von Patientenrechten enthalten. Eine weitere sozialrechtliche Norm (§ 70 SGB V) schreibt eine „bedarfsgerechte und gleichmäßige [...] Versorgung der Versicherten“ vor. 
3. In der Bundesrepublik wird immer öfter und offener über eine Begrenzung der durch die GKV bereitgestellten medizinischen Leistungen gesprochen. Rationierung ist gegeben, wenn aus medizinischer Sicht notwendige oder zweckmäßige medizinische Maßnahmen aus finanziellen Gründen offen oder verborgen vorenthalten werden. Relativ wenige Leistungen der Medizin sind jedoch in einem strengen Sinne notwendig. Als notwendig – im Sinne der absoluten ärztlichen Indikation – können nur Leistungen gelten, die bei einer nicht-trivialen Gesundheitsstörung unentbehrlich sind, so daß sie – ohne Alternative – eine akzeptable Chance bieten, ein wesentliches Behandlungsziel zu erreichen. Andere sind mehr oder weniger zweckmäßig, also relativ indiziert. Für viele dieser zweckmäßigen Leistungen gibt es Alternativen, die kostengünstiger sind oder die GKV überhaupt nicht belasten. Manche Leistungen sind in ihrer Wirksamkeit umstritten, erwiesenermaßen unwirksam oder sogar schädlich. Die hier gegebene enge Definition notwendiger medizinischer Leistungen bedarf weiterer Präzisierungen; sie scheint jedoch geeignet, den inkonsistenten und unbestimmten sozialrechtlichen und politischen Gebrauch des Begriffes „medizinisch“ zu präzisieren. 
4. Sofern eine Rationierung bei uns unvermeidlich ist, ist es ethisch geboten, sie in der Peripherie des weniger Zweckmäßigen zu beginnen, um die Bereiche der sehr zweckmäßigen und vor allem der absolut notwendigen Leistungen so lange wie möglich zu schützen. Damit wird jeder Rationierung eine Diskussion und Feststellung von Prioritäten – gedanklich und zeitlich – vorausgehen müssen. 
5. Wir verstehen unter Priorisierung die ausdrückliche Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen. Priorisierung ist nicht mit Rationierung, dem faktischen Vorenthalten notwendiger oder zweckmäßiger Leistungen zu identifizieren, sie kann und sollte dieser vielmehr vorausgehen. 
6. Die Zentrale Ethikkommission will mit dieser Stellungnahme und ihren Erläuterungen in Deutschland eine über die Fachöffentlichkeit hinausreichende Diskussion befördern. Eine offene Diskussion über Priorisierung scheint ihr fruchtbarer als eine sich möglicherweise still vollziehende Rationierung unter verborgenen oder unklaren Prioritäten. 
7. International ist in der letzten Dekade deutlich geworden, daß die Erarbeitung, Feststellung und Umsetzung von Versorgungsprioritäten ein komplexer, anspruchsvoller, zeitaufwendiger und konflikreicher Vorgang ist. Er könnte durch die Berücksichtigung prinzipieller inhaltlicher und methodischer Hinweise erleichtert werden:

• Frühzeitig sollte die Klärung ethischer, (sozial)rechtlicher und (sozial)politischer Grundpositionen angestrebt werden. Unterschiedliche Positionen führen zu unterschiedlichen Verfahren und Ergebnissen. 
• Die Diskussion bedarf einer genauen epidemiologischen bzw. gesundheitswissenschaftlichen Analyse der Morbidität, Mortalität und Versorgungswirklichkeit. Dabei sind qualitative und quantitative Merkmale der Krankheitslast herauszuarbeiten und in Beziehung zu setzen zu den Möglichkeiten ihrer Prävention, Heilung und Linderung – unter Berücksichtigung aller direkten, indirekten und weiteren Kosten sowie ihrer für die GKV kostengünstigen oder sogar kostenlosen Alternativen. Hier besteht eine Beziehung zwischen Priorisierung und den Konzepten und Methoden der Evidenz-basierten Medizin/ gesundheitlichen Versorgung. 
• Prioritäten sind bedarfsbezogen zu entwickeln. Medizinischer Versorgungsbedarf ist nicht zu verwechseln mit der jeweils aktuellen Versorgung, ihrer Nachfrage oder ihrem Angebot. Bedarf ist dort gegeben, wo beides, eine aktuelle oder drohende gesundheitliche Einschränkung und ein verfügbares präventives oder therapeutisches Verfahren vorliegen. Es muß die Chance bieten, ein als relevant akzeptiertes Ziel zu erreichen. Bedarf setzt – im Kontext der GKV – ein Nutzenpotential („ability to benefit“) für die Kranken und Gefährdeten voraus. 
• Prioritäten können nur multi- und interdisziplinär erarbeitet werden. Der klinischen Expertise von Ärzten und anderen Therapeuten ist ausreichend Raum zu geben, ohne dabei auf den Sachverstand aus den Bereichen Ethik, Recht, klinische und bevölkerungsbezogene Epidemiologie und Gesundheitsökonomie zu verzichten. 
• Solche Vorschläge bedürfen einer weiteren fachlichen, besonders aber einer öffentlichen Diskussion, unter Beteiligung aller betroffenen Gruppen (bzw. deren Repräsentanten). Hierfür sind besondere Verfahren zu entwickeln. Die durch Priorisierung erzwungene Bedarfsnormierung bedarf des Konsenses und der demokratischen Legitimation besonders dort, wo sie individuelle Präferenzen in größerem Umfang begrenzt oder ersetzt. 
• Priorisierung setzt abgrenzbare Adressaten voraus. In Deutschland handelt es sich – neben politischen Instanzen (z.B. Bundesministerium für Gesundheit, Parlamente) – typischerweise um Institutionen der (z.T. gemeinsamen) Selbstverwaltung (wie Bundesausschuß Ärzte und Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, Rentenversicherungsträger). Sie verfügen in aller Regel über eine sozialrechtlich normierte Strukturverantwortung (manifestiert u.a. in Sicherstellungsaufträgen, Entscheidungsmacht, Kostenträgerschaft) und das Recht wie die Pflicht, einmal festgestellte Prioritäten umzusetzen. 
• Prioritäten können sich rasch verändern; sie sind deshalb in periodischen Abständen zu überprüfen. Grundsätzlich sollte ein Verfahren mit Widerspruchsmöglichkeiten für betroffene Gruppen und Einzelpersonen vorgesehen werden. Die therapeutische Freiheit des Arztes ist ebenso zu berücksichtigen wie die Entscheidungsfreiheit des Kranken. 
• Im amerikanischen Bundesstaat Oregon wurden alle möglichen präventiven, therapeutischen und rehabilitativen Leistungen in eine einzige Rangreihe gebracht. Um die Diskussion in Deutschland konkret werden zu lassen, könnte sie sich anfangs und beispielhaft auf wenige Versorgungs- und Indikationsbereiche mit übersichtlichen Verantwortlichkeiten konzentrieren, bei deren Auswahl sichergestellt sein muß, daß damit keine Vorentscheidung der Priorisierung des Gesamts medizinischer Leistungen getroffen wird. 
• Um das Verfahren und seine Stufen festzulegen, ethische Grundpositionen zu erarbeiten, die Fachgruppen zu begleiten und ihre Ergebnisse auszuwerten, die öffentlichen Diskussionen und Anhörungen zu organisieren und die zahlreichen offenen Fragen zu klären, könnte die Bildung einer nationalen Parlamentskommission erwogen werden.

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